Kontrastní vyšetřovací metody

Vyšetřování rentgenovými paprsky se neomezuje jen na soustavu kosterní. Od samotného začátku (objev záření v r. 1895) se objevovaly snahy o zavedení prostředků, které zvýšením nebo snížením absorpce rentgenového záření umožní vyšetřování i dalších orgánů. Avšak teprve v posledních desetiletích dosáhly tyto metody všeobecného použití a rentgenologie se stala důležitou diagnostickou disciplínou.

Kontrastní vyšetřovací metody můžeme rozdělit do těchto skupin:

Metody pozitivně kontrastní, které využívají látek zvyšujících absorpci rentgenového záření a vyvolávají v rtg obraze stín (na snímku světlý).
Metody negativně kontrastní, které používají plynů, snižujících absorpci rentgenového záření a v rtg obraze způsobují projasnění (na snímku tmavé).
Metody dvojího kontrastu, u nichž se současně využije látek obojího typu.

Pozitivní kontrastní vyšetření
Jako kontrastních látek se používá sloučenin barya, jodu i dalších látek.
1. Pozitivně kontrastní vyšetření trávicího ústrojí:
  1. Vyšetření trávicí trubice podáním kontrastní látky per os
    Vyšetření hypofaryngu, jícnu (oesofagografie), žaludku, tenkého a tlustého střeva. Používaný síran barnatý musí být chemicky čistý.
  2. Irigoskopie (irigografie)
    Je vyšetření tlustého střeva pomocí kontrastního nálevu, který se vhání do kolon rourkou, zavedenou do rekta.
  3. Perorální cholecystografie
    Používá se k zobrazení žlučníku. Kontrastní látka je podávána per os. Dojde k jejímu vstřebání ve střevě a k vylučování jaterními buňkami do žluči. Koncentrační schopností žlučníku je tato látka dále zahuštěna, takže dojde k zobrazení žlučníku a někdy i hlavních žlučových vývodů.
  4. Vylučovací cholecystocholangiografie (biligrafie)
    Kontrastní látka se podává nitrožilně. Krevním oběhem se dostává do jater, která ji vylučují do žluči. Lze ji proto použít k zobrazení žlučníku, ale především je vhodná i k zobrazení žlučovodů.
  5. Sialografie je pozitivně kontrastní vyšetření, umožňující znázornění slinných žláz a jejich vývodových cest. Kontrastní náplň se injikuje po sondáži do vývodu žlázy.
2. Pozitivně kontrastní vyšetření ústrojí močového:
  1. Vylučovací urografie (nitrožilní urografie)
    Bývá též označována jako descendentní urografie. Látka se podává nejčastěji intravenózně (ve zvláštních případech též intramuskulárně, subkutánně i intraarteriálně). Injikovaná látka se dostává do krevního oběhu a je vylučována ledvinami do vývodových cest močových, odkud se dostává močovodem do močového měchýře (proto descendentní). Pro svou jednoduchost je tato metoda považována za prvotní vyšetřovací postup, i když kontrastnost získaného obrazu je zpravidla menší nežli při metodice další.
  2. Pyelografie retrográdní (instrumentální pyelografie)
    Jde o metodu, při níž se dosahuje naplnění vývodných cest močových vzestupně (proto též ascendentní pyelografie). Kontrastní látka se injikuje do močovodu resp. až do ledvinné pánvičky katetrem zavedeným do močovodu. Získává se velmi sytý obraz pánvičky ledvinné a močovodu. Nevýhodou této metody je možné zavlečení infekce až do ledvinné pánvičky, jistá obtížnost při zavádění katetru do močovodu zejména u mužů (katetr se zavádí pomocí cystoskopu) a též možnost poškození epitelu močových cest.
  3. Cystografie
    Je pozitivně kontrastní metoda umožňující znázornění močového měchýře. Kontrastní látka se vpraví do močového měchýře pomocí katetru, nebo se kontrastní látka do měchýře dostane v pozdní fázi vylučovací urografie z horních močových cest.
  4. Uretrografie
    Je znázornění močové trubice. Kontrastní látka se vstřikuje do uretry katetrem. Kontrastní látkou se obyčejně plní i močový měchýř nebo alespoň jeho kaudální část, takže se metoda označuje též jako uretrocystografie. Vyšetření během mikce je mikční cystouretrografie.
3. Pozitivně kontrastní vyšetření ústrojí pohlavního:
  1. Hysterosalpingografie
    Je pozitivně kontrastní metoda, určená k zobrazení dutiny (spíše štěrbiny) děložní a vejcovodů. Kontrastní hmota se injikuje speciální stříkačkou, která je opatřena konusem k zasunutí do hrdla děložního. Injikovaná kontrastní látka se šíří přes děložní dutinu do vejcovodů a přes ostium abdominale vejcovodů se dostává do peritoneální dutiny (nedostává se tedy do vaječníků, které nejsou duté a nenavazují na vejcovody!). Vzhledem k tomu, že injikovaná látka přechází až do peritoneální dutiny, je nezbytné zachovávat při vyšetření přísně sterilní podmínky.
  2. Kavernózografie
    Slouží ke znázornění kavernózních těles a žilní soustavy penisu. Látka se injikuje přímo do corpora cavernosa penisu.
  3. Vezikulografie
    Umožňuje vyšetření semenných váčků kontrastní látkou, která se injikuje po jejich nasondování cystouretroskopicky.
  4. Vaginografie
    Umožňuje vyšetření pochvy kontrastní látkou zejména u malých děvčátek.
  Metody sub 2-4 patří mezi zřídka používané.
4. Pozitivně kontrastní vyšetření ústrojí dýchacího:
  1. Bronchografie (resp. tracheobronchografie)
    Je pozitivně kontrastní metoda znázorňující průduškový strom resp. i průdušnici. Kontrastní látka se podává sondou, zavedenou po lokální anestezii transnasálně, transorálně, nebo translaryngeálně. Plní se buď celý tracheobronchiální systém (oboustranná bronchografie), bronchiální systém jedné plíce (jednostranná bronchografie), nebo jen laloku či segmentu (lobární resp. segmentární cílená bronchografie).
5. Pozitivně kontrastní vyšetření kardiovaskulárního systému:
  1. Mozková angiografie
    Slouží ke kontrastnímu zobrazení cévního systému mozku. Kontrastní hmota se injikuje do a. carotis interna (karotická angiografie - CAG) nebo do a. vertebralis (vertebrální angiografie - VAG). Zobrazíme v prvé řadě příslušné řečiště tepenné, v pozdější fázi pak zachycujeme i náplň žilní (fáze flebogramu). Kontrastní látku do krkavice můžeme vstřikovat po přímé punkci tepny, můžeme však použít i cíleného nasondování tepny katetrem zavedeným do aorty přes končetinovou tepnu (Seldingerova metoda).
  2. Angiokardiografie
    Je pozitivně kontrastní zobrazení srdečních dutin a velkých srdečních cév. Náplň pravého srdce nazýváme dextrogramem, náplň levého srdce sinistro- či levogramem. Kontrastní látkou je koncentrovaný roztok jodového preparátu, který je vstřikován do určitého oddílu pravého srdce pod velkým tlakem (přetlakovou stříkačkou) prostřednictvím katetru. Katetr se do srdce zavádí přes periferní žíly.
  3. Hrudní aortografie
    Je kontrastní vyšetření hrudní aorty a jejích hlavních větví. Kontrastní látka se vstřikuje do katetru zavedeného do bulbus aortae přes periferní tepny (a. femoralis či a. axillaris). Vyšetření je důležité např. k posouzení aortální chlopně, větvení oblouku aorty apod. Kontrastní náplně hrudní aorty může být dosaženo i při angiokardiografii ve fázi levogramu, sytost je však slabší.
  4. Retrográdní levoventrikulografie
    Je pozitivně kontrastní náplň levé srdeční komory pomocí katetru, zavedeného retrográdně z končetinové tepny přes břišní a hrudní aortu a přes aortální chlopeň do levé komory. Vyšetření je důležité např. k posouzení mitrální chlopně.
  5. Transseptální levografie
    Je pozitivně kontrastní zobrazení levého srdce ze žilního přístupu. Katetr se přes v. femoralis a dolní dutou žílu zavede do pravé síně, pak se do katetru zasune dlouhá punkční jehla, která katetr přesáhne, a provede se jí punkce síňového septa. Takto se katetrem pronikne do levé síně i levé komory a zde se aplikuje kontrastní látka. Vyšetření má význam např. v případech, kdy do levé komory nelze proniknout retrográdně.
  6. Cílená koronarografie
    Umožňuje cílený nástřik kontrastní látky do věnčitých tepen (pravé nebo levé). Vyšetření se provádí Seldingerovou technikou. Věnčité tepny mohou být zobrazeny i nepřímo při hrudní aortografii nebo levoventrikulografii, jejich náplň je však méně dokonalá než při selektivním nástřiku.
  7. Selektivní plicní angiografie
    Umožňuje kontrastní náplň větvení a. pulmonalis. Kontrastní látka je vstřikována do katetru, který se zavádí přes periferní žílu (loketní žíly nebo v. femoralis) do pravé předsíně, pravé komory a truncus pulmonalis, dále pak cíleně do větví a. pulmonalis.
  8. Břišní aortografie
    Umožňuje kontrastní zobrazení břišní aorty a jejích větví. Provádí se buď pomocí katetru zavedeného do horní části břišní aorty podobným způsobem jako při aortografii hrudní. Další možností je pak tzv. translumbální aortografie, kdy je provedena přímá punkce břišní aorty a kontrastní látka se vstřikuje do zavedené jehly. Tento způsob vyšetření se používá často i k zobrazení tepen dolních končetin, kdy během snímkování se stůl s pacientem posune, takže na snímcích je pak zachyceno celé tepenné řečiště od břišní aorty až k chodidlům.
  9. Renální angiografie
    Je vyšetřením renálních tepen a jejich větvení. Aplikaci kontrastní látky je možno provést cíleně do odstupu renální tepny, nebo je možno použít obou způsobů břišní aortografie. Nevýhodou přehledné břišní aortografie je zde nadměrná sumace ostatních cév, výhodou je však lepší informace o vaskularizaci ledviny v případě dosti častých anomalií ledvinných tepen (místo odstupu, počet tepen). Po fázi arteriální nastupuje fáze kapilárně venózní, která podává rovněž cenné diagnostické údaje o ledvině.
  10. Cílená angiografie větví břišní aorty
    Katetr je možno cíleně zavést do jednotlivých větví břišní aorty a aplikovat do nich pak kontrastní látku. Takto je např. možno zobrazit tr. coeliacus, a. mesenterica superior i inferior. Serii snímkování je možno prodloužit a dosáhnout náplně žilní (flebografická fáze). Takto lze např. získat po selektivním nástřiku truncus coeliacus nebo ještě lépe superselektivním nástřikem a. lienalis kvalitní flebogram sleziny k posouzení portálního řečiště.
  11. Splenoportografie
    Umožňuje kontrastní zobrazení v. lienalis, v. portae a jejího větvení v játrech. Kontrastní látka se vstřikuje do sleziny po její přímé punkci, ze sleziny je pak odváděna přes v. lienalis do v. portae.
  12. Transumbilikální hepatoportografie
    Umožňuje zobrazení jaterního řečiště v. portae, získat informace o charakteru a rozsahu změn jaterního parenchymu. Z malého řezu nad pupkem se získá přístup k chorda v. umbilicalis, která se rekanalizuje sondou. Do desobliterované žíly je pak zavedena cévka a injikována kontrastní látka.
  13. Končetinová aortografie
    Je kontrastní náplň tepenného řečiště horní či dolní končetiny. Provádí se většinou přímou punkcí příslušné tepny.
  14. Kavografie
    Je plnění horní či dolní duté žíly kontrastní látkou. Provádí se obvykle pomocí katetru, ale je možno provést i plnění přítokových žil (vv. brachiales, vv. femorales.
  15. Pánevní flebografie
    Venosní řečiště pánve můžeme zobrazit dvojím způsobem. Buď plníme žíly parietální nebo viscerální. Při parietální pánevní flebografii aplikujeme kontrastní látku do vv. femorales a zobrazíme vv. iliacae externae a vv. iliacae communes. Při viscerální pánevní flebografii kontrastně zobrazujeme žíly pánevních orgánů. Kontrastní látka se nejčastěji aplikuje jehlou do děložní svaloviny. Zobrazíme pak žilní pleteně uterinní a ovarické.
  16. Končetinová flebografie
    Umožňuje rtg vyšetření končetinových žil. Kontrastní látka se injikuje do některé distální povrchové žíly, odkud je krevním proudem unášena proximálně. Na dolní končetině může být kontrastní látka aplikována i ho hlubokých žil (v. femoralis). Při vyšetření je pak možno posoudit žilní chlopně.
  17. Lymfografie
    Je pozitivní kontrastní metoda umožňující zobrazení mízního systému (cév, uzlin nebo ductus thoracicus). Kontrastní látka se injikuje do některé z periferních mízních cév končetin, odkud se šíří směrem centrálním. Dále jemožno přímo nabodnout mízní uzlinu (lymfadenografie) nebo kontrastní látku deponovat do podkoží, odkud je unášena do uzlin.
6. Ostatní pozitivně kontrastní vyšetřovací metody:
  1. Pozitivní perimyelografie
    Je vyšetření subarachnoideálního prostoru míšního. Kontrastní náplň se získá lumbální nebo subokcipitální punkcí a následnou injekcí kontrastní látky.
  2. Fistulografie
    Je pozitivně kontrastní náplň píštěle. Po nasondování zevního ústí se píštěl plní kontrastní látkou.
  3. Pozitivní arthrografie
    Umožňuje kontrastní zobrazení kloubní dutiny a posouzení některých struktur kloubu. Kontrastní látka se instiluje do kloubní štěrbiny po punkci příslušného kloubu.
Negativní kontrastní vyšetření
Negativními kontrastními látkami jsou plyny: vzduch, kyslík, oxid dusný, oxid uhličitý a další. Plyny se z tělních dutin vstřebávají.
1. Pneumoencefalografie (PEG)
  Je negativně kontrastní metoda k zobrazení mozkových komor. Plyn se insufluje do mozkových dutin pomocí lubální či subokcipitální punkce. Polohováním vyšetřovaného se vzduch přesouvá do různých míst komorového systému. Plyn se může aplikovat do mozkových dutin též přímo punkcí postranní komory po trepanaci lebky a mluvíme o mozkové ventrikulografii. Toto vyšetření je většinou vázáno na neurochirurgický výkon.
2. Plynová perimyelografie
  Je negativně kontrastní zobrazení subarachnoideálního prostoru míšního. Do subarachnoideálního prostoru se insufluje plyn pomocí lumbální nebo subokcipitální punkce.
3. Pneumoorbitografie
  Je insuflace plynu do peribulbárního prostoru orbity a umožňuje rozlišení jinak nekotrastních struktur orbity.
4. Diagnostický pneumotorax
  Je dnes již málo používán. Provádí se insuflací plynu do pleurální štěrbiny po její přímé punkci. Vede k částečnému kolapsu plíce.
5. Pneumodiastinum
  Slouží ke kontrastnímu vyšetření mediastina. Plyn se insufluje buď po punkci prostoru za manubriem sterna tj. přímo do mediastina, nebo nepřímo z retropneumoperitonea polohováním. Vyšetření má význam např. k zobrazení thymu.
6. Pneumoperitoneum
  Umožňuje negativní konturování orgánů dutiny břišní. Po punkci dutiny břišní většinou přes přední břišní stěnu se do dutiny peritoneální insufluje plyn.
7. Pneumopelvigrafie
  Spočívá v aplikaci negativního kontrastu do malé pánve. Provede se pneumoperitoneum a polohováním se docílí přesunu plynu do malé pánve a negativní konturování orgánů zde uložených. Vyšetření má význam především k posuzování ovarií a uteru.
8. Pneumoretroperitoneum
  Spočívá v aplikaci negativního kontrastu do prostoru retroperitoneálního. Punkce se provádí mezi exkavitu křížové kosti a rektální ampulu. Vyšetření je důležité například k zobrazení nadledvin.
9. Pneumopyelografie
  Je obdobou retrográdní pyelografie, kdy se do zavedené cévky do močovodu insufluje plyn a dojde k plynové náplni dutého a odvodného systému ledviny. Metoda umožní prokázat především malé nekontrastní útvary v močových cestách (nekontrastní drobné kameny, polypy), které se mohou v pozitivním kontrastu skrýt.
10. Pneumocystografie
  Je negativní náplň močového měchýře pomocí insuflovaného plynu.
11. Pneumoarthrografie
  Je zobrazení kloubní dutiny pomocí insuflovaného plynu, obdobně jako při pozitivní arthrografii.